腹腔镜左半肝切除+胆囊切除+胆总管切开取石术

参赛选手：山东大学齐鲁医院 杜刚医生

杜刚医生

病例背景

患者近1年来无明显诱因出现阵发性腹痛，右上腹为主，伴后背部胀痛，伴恶心、呕吐，无发热，无腹泻、黑便，无胸闷心悸，半年前曾于当地医院行腹部B超检查示“胆总管结石”，未系统治疗，仍阵发性腹痛，2天前再次腹痛，程度剧烈，伴高热，最高达39.2℃，于当地医院给予抗生素及对症治疗，疼痛可缓解，为求进一步治疗来我院就诊。

病例基本情况

患者男性，51岁，主诉“阵发性右上腹疼痛1年余，加重伴发热2天”。

既往史

3年前行右下肢静脉曲张手术。

入院查体

皮肤黏膜黄染，腹软，无腹肌紧张，右上腹略饱满，有压痛，无反跳痛，Murphy(+)，其余未见明显异常。

入院肝功能及血常规。

总胆红素（TBIL）168.4 μmol/L明显升高，且以直接胆红素（DBIL）141.3 μmol/L为主，提示肝功能异常。血常规显示，白细胞指标15*109/L。

影像学检查

CT显示肝内外胆管明显扩张，左半肝内胆管有大量结石，胆总管明显结石影像，胆囊张力较高呈扩张表现。

入院诊断

1. 肝内胆管结石；2. 胆总管结石伴胆管炎；3. 胆囊炎

治疗方案

1. 先行经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）。PTCD一周后，患者肝功能较前明显改善，TBIL 68.8 μmol/L，患者炎症好转，血象正常。

2. 随后，行腹腔镜左半肝切除、胆囊切除、胆总管切开取石术，手术时间179分钟，术中出血约200 ml。术后CT显示，创面干净、引流管放置妥当。

术后病理提示，患者为肝内胆管结石伴慢性炎症、胆总管结石、慢性胆囊炎伴胆囊结石。患者于术后第9天出院。

3. 用药方案：给予患者抗感染、保肝、熊去氧胆酸胶囊、胆宁片及营养支持等治疗措施。

4. 随访：随访复查1年，未见结石复发。

诊疗体会

对于肝内外胆管结石，手术治疗是首选方案，术前应控制炎症，行减黄治疗（PTCD），从而减轻炎症、黄疸，手术应遵循“取净结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流”的原则。

在胆结石围术期治疗的各个阶段中，胆宁片具有双重防石、长期有效缓解症状、防治结石复发、改善肝胆功能、预防和减轻胆囊切除术后综合征（PCS）的价值，可应用于胆结石围手术期各阶段：在术前能够消炎、去水肿，控制右上腹隐痛、腹胀等症状，在术后可预防胆漏及胆绞痛，预防结石再生，降低胆结石复发率，预防和减轻PCS。

对于胆宁片的使用，杜医生分享了自己的经验，他指出可在术前开始使用胆宁片，术后口服至少半年，用量通常为5片口服tid，若出现腹泻症状，可考虑适当减量。

病例点评

点评专家：上海交通大学医学院附属新华医院 汤朝晖教授

杜刚医生为我们分享了一例肝内胆管结石、胆总管结石伴胆管炎、胆囊炎患者接受微创外科手术及围术期中西医结合治疗的病例，治疗过程规范。通过本例患者的诊治，提示我们，肝胆科医生可以说是“手拿手术刀的内科医生”，在给予患者规范外科诊治的基础上，也应重视患者的围术期管理，真正做好患者的术前-术中-术后的全程管理，切实改善患者预后。

链接

2022年2月27日，由《中国内镜杂志》主办、上海尊龙凯时药业有限公司协办的第七届论道胆宁病例演讲总决赛顺利举行。论道胆宁病例演讲比赛旨在为临床医生提供锻炼自我、展示风采的平台，促进临床诊疗经验交流，以进一步激发临床医生研究病例的兴趣、强化学习病例的意识，规范临床诊疗及提高临床医生的综合能力。

本次总决赛特别邀请中南大学湘雅医院雷光华教授、首都医科大学附属友谊医院张澍田教授担任大会主席。

邀请上海交通大学医学院附属仁济医院陈胜良教授、上海交通大学医学院附属新华医院汤朝晖教授、北京大学人民医院王秋生教授、《中国内镜杂志》编辑部曾文军主任担任大会执行主席。

来自全国各地的共9位选手参加本次总决赛。

经过激烈的角逐，最终山东大学齐鲁医院杜刚医生和北京清华长庚医院王峰医生荣获一等奖，安徽医科大学第二附属医院李未祥医生、苏州大学附属第二医院高德康医生和河北省人民医院郭怀斌医生荣获二等奖，十堰市太和医院万云燕医生、中南大学湘雅医院盛朗晴医生、上海交通大学医学院附属瑞金医院张天宇医生以及南阳市第一人民医院张空医生获得三等奖。中南大学湘雅医院盛朗晴医生荣获人气奖。因新冠疫情影响，本次活动以线下联合线上形式开展，来自全国各地的医生热情高涨，积极参会提问，累计超过3万人次在线观看了本次盛会。

会上，专家们对论道胆宁系列病例演讲比赛给予高度评价，活动至今已举办7届，来自全国各地的肝胆疾病医生参与了各级别的病例演讲，已经从量变引发了质变，正在成为肝胆疾病领域的经典品牌活动，为全国肝胆疾病领域临床医生提供了学习交流的平台。同时，专家们表示，胆宁片作为治疗慢性胆囊炎、胆石症的中药，其发明专利已于2022年1月18日获得加拿大知识产权局的授权，相信未来将为更多胆道疾病患者带来福音。