郑州大学第一附属医院心内科  黄振文

    摘自《中国医学论坛报》8月3日17版心血管版面  

      不管采取什么样的冠心病治疗手段，其治疗目的都可归结为缓解心肌氧耗和供血矛盾、维护心血管的正常功能、减少各种危险因素、降低远期危险事件的发生率。根据麝香保心丸多年来的使用经验和临床研究总结，其确能满足治疗冠心病的多种目的，尤其对心肌缺血的改善。麝香保心丸在心绞痛发作期、疾病的稳定期以及疾病的远期预后中能发挥不同的作用，检索麝香保心丸上市以来200多篇研究文献，讨论其在不同时期改善心肌缺血的机理，现综述如下：

      一.  扩张冠脉、正性肌力作用——快速改善心肌缺血
      文献报道麝香保心丸舌下含服缓解心绞痛最快30秒起效，83.4%的患者在5分钟内症状得到缓解[1]，甚至被称为“中成药中的硝酸甘油”。麝香保心丸上市初期，其主要用途即为缓解心绞痛急性发作的各种症状。对1994年－2004年公开发表的治疗冠心病心绞痛的文献进行荟萃分析：16项随机对照试验或临床对照试验中，对比了麝香保心丸与消心痛、硝酸甘油、心痛定或单硝酸异山梨酯的临床疗效、心电图改善情况，结果发现：麝香保心丸能快速缓解心绞痛症状、改善心电图表现，起效时间与硝酸酯类药物接近，且不良反应更少[2]。通过药理研究发现，张氏[3]采用离体鼠动脉环研究发现，麝香保心丸对保留内皮和剥离内皮的动脉环均有舒张作用，其效应呈剂量依赖性，其保留内皮组的舒张作用明显高于剥离内皮组，提示麝香保心丸主要通过内皮依赖性血管舒张作用扩张冠状动脉，作用是通过一氧化氮途径完成的。麝香保心丸通过升高SOD水平、降低氧自由基生成，减少血管壁NO失活，同时增加 eNOS-mRNA 的表达及酶活力、最终达到增加血管内皮NO的释放、血管扩张的疗效，同时它还可直接舒张血管平滑肌。吕国庆等[4]通过血流动力学研究发现，使用麝香保心丸后，左室射血时间（LVET）显著延长，PEP(射血前期)/LVET比值明显缩短，提示该药对心肌的等容期收缩功能有明显的改善作用，在临床应用中对泵功能正常或异常的心肌缺血均有益。可见麝香保心丸在快速缓解心肌缺血中扩张冠状动脉和一定程度地改善等容期收缩功能的效应可能均发挥了作用，并且能在较短的时间起效（图1）。

      二. 冠状动脉形态功能的维护――中长期改善心肌缺血
      阻止患者冠状动脉粥样硬化、防止血管腔狭窄或阻塞是冠心病治疗中的关键，只有维护了冠状动脉相对正常的形态和功能，才能逐步缓解心肌氧耗和供血的矛盾。
      传统中医药理论将麝香保心丸归于芳香温通类药物，根据现代医学研究的解释，其效应侧重于血管壁的作用和保护。研究发现麝香保心丸能够降低C-反应蛋白、基质金属蛋白酶（MMPs）等炎症介质水平，抑制动脉壁炎症反应[5,6]；还发现能够保护血管内皮细胞的ON系统和细胞超微结构[7,8]；单独使用或与降脂药物合用能够起到辅助降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇的作用[9]，虽然未对患者的冠状动脉形态直接进行观察，但通过颈动脉超声研究发现：麝香保心丸治疗后颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）随时间逐渐变薄，动脉舒缩反应性改善，说明麝香保心丸对阻遏、逆转动脉粥样硬化的进展有临床疗效[10]。
      麝香保心丸通过抑制炎症、保护血管内皮功能、减少脂质浸润三方面阻遏动脉粥样硬化的发展，改善了冠状动脉血供。在临床上可见经过疗程治疗后，硝酸甘油消耗量减少、运动平板试验显示患者对缺氧耐受性提高[11]、冠心病患者心绞痛发作次数减少。已有临床研究显示：麝香保心丸治疗一年的急性冠脉综合征病人，心血管危险事件减少[12]。

     三. 治疗性血管新生――对长期改善心肌缺血有积极意义
     根据炎症学说，缺血心肌血管新生是对缺血这一损伤的自然代偿反应，但在一些外来因素的干预下，血管新生能够得到促进，即治疗性血管新生，新生的小血管能够建立起有效的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供，改善患者症状和预后的目的。也就是所谓“药物促进的心脏自身搭桥”。
     研究发现麝香保心丸具有较明显的促血管生成作用，除了能促进鸡胚绒毛尿囊膜（CAM）的血管生成外，还能促进牛肾上腺微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构[13]，增加大鼠心肌缺血模型中血管生长因子的表达和新生血管的密度[14]，机理可能与促进血管生长因子表达、上调血管生长因子受体有关。通过核素心肌灌注显像技术，可见麝香保心丸长期治疗后缺血心肌面积减少[15]。虽然确切的临床效果尚需进一步的证实，但麝香保心丸促进治疗性血管新生对改善心肌缺血无疑有着积极的临床意义（图2）。
     麝香保心丸对心肌缺血的改善机理是多方面的，既有短期快速作用的扩张冠状动脉、改善等容期收缩功能，也有中长期的保护冠状动脉的形态和功能，也有促进治疗性血管新生的作用，值得进一步开展更多药物机理和临床疗效的研究进行评估。中医药治疗心血管疾病已有2000多年的历史，并仍在广泛应用，由于目前西药治疗、介入治疗和外科治疗等的效果均不能令人完全满意，因此，麝香保心丸单独应用或与西药联合用于冠心病心绞痛的治疗仍是一种非常有前景的选择，值得进一步探索。

参考文献
1. 王受益,戴瑞鸿,金椿.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察. 中国中西医结合杂志, 1996,16(12):717-720
2. 周贤刚，王宏伟，余广彬. 麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的Meta-分析. 中成药, 2004, 26(suppl):1-6
3. 张高峰,王受益,戴瑞鸿. 麝香保心丸对大鼠离体主动脉环的药理作用.中国新药与临床杂志, 1998,17(6):339-341
4. 吕国庆, 王受益, 戴瑞鸿. 麝香保心丸临床药理学初步探讨. 临床心血管病杂志,1986,2(3):161-164
5. 吴剑芸, 张韶冈. 麝香保心丸与心达康胶囊治疗老年人急性冠脉综合征的疗效比较. 中西医结合心脑血管病杂志, 2004；2：687-688
6. 冯培芳, 刘艳, 冯久贤. 麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究.中成药, 2004；26(suppl):23－26
7. 罗心平, 李勇, 范维琥, 等. 麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁损害作用的实验研究.中国中西医结合杂志,  1998, 18(8): 486-489
8. 罗心平, 李勇, 范维琥, 等. 高脂血症对兔动脉壁一氧化氮系统的影响与麝香保心丸的干预效果. 上海医科大学学报, 1998,25(1): 54
9. 甘莉, 凌燕君, 朱丽萍. 麝香保心丸治疗轻度高血压合并低密度脂蛋白胆固醇升高患者的体会. 中成药, 2005, 27：附15－17
10. 贾连旺, 杜永远. 麝香保心丸对颈动脉粥样硬化的治疗作用. 中成药, 2004,26(suppl): 36－39
11. 金椿, 王受益, 戴瑞鸿. 麝香保心丸对16例冠心病心绞痛患者运动耐量的影响. 上海医药, 1995,(11):25-26
12. 曾群英, 王礼春, 高修仁. 急性冠脉综合征早期辅助应用麝香保心丸治疗的作用及安全性临床研究. 中西医结合心脑血管病杂志, 2003, 1(4): 221-223
13. 江姗姗, 李勇, 范维琥,等. 麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用，中国中西医结合杂志, 2003,23(2): 128-131
14. 王大英, 李勇, 范维琥. 麝香保心丸对心肌梗死大鼠梗死面积和血管新生的作用. 中成药, 2004, 26(11):912－915
15. 罗海明, 戴瑞鸿, 王受益, 等. 麝香保心丸改善心肌缺血作用的核心脏影像学研究. 中国中西医结合杂志1996,16(6):323-325