硝酸酯类药物是冠心病治疗中最常使用的药物之一，近20年来，硝酸酯类药物临床用药指征不断扩展，对其作用机制研究不断深入，广泛的应用于临床多种心血管疾病的治疗。但其长期应用的耐药性问题及头痛、反应性低血压等不良反应问题目前仍无很好的解决办法。并且，尚不能证实硝酸酯类药物能够改善冠心病患者的远期预后，所以，在慢性稳定性心绞痛治疗指南中，硝酸酯类药物仅仅作为缓解临床症状的药物使用。慢性稳定性心绞痛治疗的目的是改善生活状态、减少心血管危险事件的发生。在以往的临床使用中，麝香保心丸经常被仅仅用于心绞痛症状缓解，而麝香保心丸以其特有的日益明晰的保护血管作用和促治疗性血管新生的作用机制，在冠心病的二级预防中正发挥着越来越重要的作用。

 

 

      大量的临床研究证实麝香保心丸服用后，55.2%患者在3分钟内生效，86.3%在5分钟内即发挥作用，最快起效时间为30秒；消心痛62.7%患者在3分钟内生效，86.5%在5分钟内生效，两药作用基本相仿。所以，两类药物均可以迅速缓解临床症状^[1]。

 

      麝香保心丸长期服用在体内保持较低的浓度，可以缓解血管痉挛、保护血管内皮细胞、抑制动脉粥样硬化、促进治疗性血管新生、减少临床症状及未来不良心血管事件的发生。(图)

      冠心病防治的关键是血管保护，血管保护的前提是患者不良生活习惯的改变，同时，通过阻遏动脉粥样硬化病变、稳定斑块，调节自身代偿机制促进治疗性血管新生，从而改善心肌供血、改善心脏功能。

 

      董波等^[2]通过麝香保心丸对动脉硬化血管LOX-1表达的研究,是对病理形态、免疫组化、实时定量PCR反应等方法来检测兔动脉硬化斑块内LOX-1的表达。该结果表明,麝香保心丸具有保护内皮细胞和抑制早期动脉粥样硬化的作用,这也进一步说明麝香保心丸在防治动脉粥样硬化及心脑血管疾病方面具有重要意义。贾连旺等^[3]通过颈动脉超声研究发现,麝香保心丸干预组颈动脉内膜-中层厚度(IMT)随治疗时间延长而逐渐变薄,动脉舒缩反应性改善,说明麝香保心丸可阻遏、逆转动脉粥样硬化进展。

 

 

       COURAGE研究结果与以往的ICTUS和OAT研究结果不谋而合:对稳定性冠心病患者,药物治疗联合PCI在降低心肌梗死、死亡或其他主要心脏事件危险方面并不优于单纯药物治疗组。由此提示我们应当深入挖掘中华民族传统医学的优秀成果。

 

      麝香保心丸作为第一个促进治疗性血管新生的治疗药物，在长期的临床应用中具有独特的优势。目前的研究结果提示，麝香保心丸可能促进了心肌缺血区的血管新生，从而改善心肌灌注。倪唤春等对10例稳定性冠心病患者用正电子发射体层扫描（PET）进行了心肌血流检测和多巴酚丁胺负荷试验。结果显示，在相同的多巴酚丁胺负荷及心肌需氧程度下，患者基线值无显著差异，但经麝香保心丸治疗6个月后，其相对冠状动脉血流储备分数提高，特别是在血流密度低的节段，提示患者心肌血流灌注得到改善。另有研究者分别对66例住院的劳累型心绞痛患者^[4]和17例冠心病患者进行麝香保心丸治疗后，99m锝心肌单光子发射计算机断层灌注显像显示，患者的缺血心肌面积减少^[5]。

 

       近年研究表明,麝香保心丸通过促进缺血部位血管生长因子及相关受体的表达等作用,促进缺血心肌血管新生,同时还可抑制斑块内血管新生^[6]。

 

 

      罗心平等采用随机、非盲对照临床研究模式，选择200例冠心病患者进行了麝香保心丸的安全性研究。研究结果显示,麝香保心丸每天3次、每次两粒,治疗冠心病患者6个月,不良反应少,且治疗前后各时间点的血常规、肝、肾功能、血糖、血脂总体水平相同,无显著差异。该结果表明,麝香保心丸的耐受性和安全性良好,适合冠心病患者长期应用^[7]。同时，华山医院通过动物试验模型证实,麝香保心丸对肿瘤组织的生长和血管新生并无促进作用,对高脂饮食和损伤诱发的动脉粥样硬化斑块中的滋养血管和炎症介质也无促进作用^[6]。这提示麝香保心丸的促血管新生作用在不同生理、病理背景下有所不同,为临床应用的安全性提供了依据。

  长期服用麝香保心丸可以减少患者心血管意外事件的发生。梁斯碧^[8]等对113例ACS患者随访1年后发现，麝香保心丸组较消心痛组心脑血管事件发生率降低。曾群英^[9]等对153例ACS患者治疗1年后发现，麝香保心丸组复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭、需接受介入治疗和冠脉搭桥术及再住院治疗的发生率均低于对照组（P<0.05）。

 

      长期应用硝酸酯类药物容易产生耐药性的问题到目前为止尚无很好的解决方案。从长期治疗上来看，麝香保心丸不同于硝酸酯类药物不会产生耐药性，并且药物不良反应少、禁忌症少。而对硝酸酯类过敏、严重低血压、伴低血压的急性心力衰竭、急性心肌梗死并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗死）、心包填塞及缩窄性心包炎、肥厚梗阻性心肌病、青光眼、脑出血或头颅外伤、严重贫血、严重肾功能损害、严重肝功能损害及已经明确或者暂时还不能确定的患者具有硝酸酯类禁忌症时，麝香保心丸具有独特的优势。因此，麝香保心丸对于存在硝酸酯类禁忌症及无法耐受硝酸酯类不良反应的患者都可以考虑此药的长期替代治疗。

 

      南京医科大学第一附属医院黄峻教授曾经对中药制剂也可“救心”进行过阐述。我国传统中医药在心血管疾病治疗领域中广泛应用,一些中成药被证实确有疗效,麝香保心丸就是其中之一。麝香保心丸目前临床上可用于下列情况：(1)对于明确硝酸酯类禁忌症及还不能明确禁忌症的患者，可以考虑该药的替代使用；(2) 对硝酸酯类药物耐受或耐药的患者,该药可考虑作为替代药物；(3)对于硝酸酯类不良反应无法耐受的患者，该药可以作为替代使用；（4）在常规的冠心病治疗基础上,为进一步改善患者症状和预后,可作为一种辅助性药物加用。

 

      展望未来,中医药要走向世界，需在总结现有治疗经验的基础上,开展较大规模的循证医学研究,为麝香保心丸的心血管疾病治疗效果及作用机制做出科学而详实的证据,使得麝香保心丸有一天能够进入冠心病的临床诊疗指南而最终造福人类。

 

参考文献

[1]王受益，戴瑞鸿，金椿.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察.中国中西医结合杂志，1996，16（12）：717-720

[2]朱莉、董秋立等.麝香保心丸对实验性动脉粥样硬化兔LOX-1蛋白及基因表达的影响. 上海中医药大学学报，2008；02-0043-03

[3]贾连旺等.麝香保心丸对颈动脉粥样硬化的治疗作用.中成药, 2004.12.15; 26(,S:S): 36-39

[4] 齐华阁，刘建国等99mTC-MIBI SPECT心肌显像评价麝香保心丸治疗恶化型劳累性心绞痛的疗效，上海医药，1996，12：24-25

[5] 罗海明，戴瑞鸿等.麝香保心丸改善心肌缺血作用的核心脏影像学研究.中国中西医结合杂志.1996，16（6）323-325

[6]李天奇等.麝香保心丸和辛伐他汀对兔股动脉粥样硬化斑块稳定性的影响. 中华老年心脑血管病杂志,2006; 8(5): 296-299

[7]王丽洁、罗心平等. 冠心病稳定性心绞痛患者长期应用麝香保心丸的临床耐受性与安全性评价. 中国中西医结合杂志, 2008; 28(5): 399-401

[8]梁斯碧等，麝香保心丸对急性冠脉综合征早期干预影响的研究，中成药，2004.12.15; 26(,S:S): 80

[9]曾群英、王礼春，高修仁等，急性冠脉综合征早期辅助应用麝香保心丸治疗的作用及安全性临床研究，中西医结合心脑血管病杂志，2003.04.10; 1(4): 221-223

 

 

作者简介：

吴宗贵，第二军医大学附属长征医院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师。中华医学会心血管病专业委员会委员；中国医师协会中西医结合医师分会常务委员；中国中西医结合协会心血管病专业委员会副主任委员；中华医学会上海心血管病学会副主任委员。同时担任了多种专业主要期刊如国外医学心血管病分册副主编、中华高血压病杂志、中华心血管病杂志、中国动脉粥样硬化杂志等杂志编委。